Ecografia morfologica fetale

Ecografia morfologica fetale

Messaggioda eco_admin » 04 mar 2007

Aggiornato 20.11.2009
Leggi sotto l'importanza dell'anatomia sequenziale con didascalie (expert)
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Viene descritto l'esame morfologico fetale nel periodo compreso tra la ventesima e la ventiduesima settimana di gestazione con il semplice scopo di fornire un’idea di massima dell’anatomia fetale.


Prima parte
Per rendere più fluida l'indagine, che comunque prevede anche lo studio degli annessi fetali, si propone, innanzitutto, di seguire il percorso del sangue a partire dalla placenta.


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La prima immagine riguarda l'inserzione placentare con le sue strutture vascolari (color Doppler) e la placenta.


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Cordone ombelicale normocostituito con due arterie (rosse) ed una vena (blu).
Dalla placenta, il sangue prosegue nella vena del cordone ombelicale. In essa fluisce sangue ossigenato, ricco di sostanze nutritive per il feto.


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La vena ombelicale penetra nell'ombelico del feto per connettersi con il sistema portale epatico. Controlateralmente al fegato si evidenzia lo stomaco. Quindi, il sangue procede verso il cuore.


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Il cuore viene esaminato nelle sue quattro camere: 1) atrio DX, 2) ventricolo DX, 3) atrio SIN, 4) ventricolo SIN. Lateralmente al cuore si evidenziano i polmoni (collassati e quindi piccoli. Saranno distesi soltanto alla nascita dopo il primo respiro).


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Battito cardiaco fetale nel secondo-terzo trimestre di gravidanza (140 battiti/min.).


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Dal cuore, il sangue prosegue nell'aorta toracica che in questo caso viene rappresentata in 3D.
Ricapitolando, il sangue proveniente dalla placenta prosegue nella vena ombelicale che penetra nell’ombelico fetale, si connette con il fegato e prosegue verso il cuore. Dal cuore il sangue procede verso l’aorta toracica.


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Dall’aorta toracica, il sangue prosegue nell'aorta addominale da cui si diramano le arterie renali che permettono la localizzazione dei reni e le arterie iliache che delimitano la vescica fetale.


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Queste scansioni addominali sono anche utili per lo studio delle anse intestinali.

Dalle arterie iliache, il sangue procede nelle arterie ombelicali che si riuniscono con la vena ombelicale all'ombelico, riportando il sangue alla placenta. Le arterie ombelicali trasportano sangue fetale ricco di anidride carbonica e rifiuti del metabolismo.

Dal cuore, il sangue procede anche verso il cervello.
Del cervello si esaminano strutture fondamentali come i lobi parietali, i talami, il cervelletto, i lobi frontali. La base cranica presenta i vasi del poligono di Willis (color doppler).

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Seconda parte prettamente morfologica


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Ricostruzione tridimensionale del viso fetale.


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Arti superiori.


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Colonna toracica e lombo-sacrale.


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Scansione sul femore e sull’omero per la loro biometria.


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Arti inferiori.



Lo scopo dell'esame morfologico fetale è, evidentemente, quello di ricercare malformazioni fetali. Nessuna tecnica può documentare tutte le malformazioni; malformazioni o dismorfie anatomiche possono presentarsi in fasi successive della gravidanza rispetto al periodo in cui viene effettuato l'esame ecografico.
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Re: Ecografia morfologica fetale

Messaggioda eco_admin » 20 nov 2009

Bibliografia: questo articolo è stato ripreso e modificato nella sostanza da quello del Carucci: “La videoregistrazione dell'esame ecografico ostetrico-ginecologico. Aspetti medico-legali” e dalle “Riflessioni a proposito dell’articolo di Carucci” di Tiziana Frusca. SIEOG; vol. V, n. 2, settembre-dicembre 2006 - ISSN 1594-1361. Pagg.17-21 clicca qui a pagg.18-22


La disposizione delle immagini di un esame ecografico in regolare anatomia sequenziale con didascalie potrebbe essere alla base di un’efficace procedura difensiva per l’ecografista.
A. Capozzi
Clicca qui per l“esame ecografico in regolare anatomia sequenziale con didascalie”. Si tratta di un esame morfologico in assenza di significativi rilievi anamnestici. Le immagini sono digitalizzate. Nel lavoro di routine si potranno spillare od incollare le classiche sonografie in apposite caselle con didascalie standard.

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Detto lapidariamente: "colpa è inosservanza della diligenza richiesta" (Cassazione, sent.10297/2004).

L'attuale realtà operativa - che di norma prevede la redazione di un referto scritto, pressoché sempre accompagnato da un numero limitato di immagini fotografiche – sembra non essere più sufficiente.

Gli ecografisti coinvolti in contenziosi giudiziari aventi per oggetto la diagnosticabilità o meno di malformazioni fetali che si sarebbero potute/dovute vedere nel corso dell'esame ordinariamente replicano riportando l'evidenza di ampie e accurate casistiche scientifiche che inequivocabilmente dimostrano come, anche con la migliore tecnica, sia alta la percentuale di anomalie che non vengono riconosciute dall'esame ecografico e la loro doglianza specifica sarebbe quella secondo la quale la prestazione professionale dell'ecografista ostetrico sarebbe oggi giudicata come una obbligazione di risultato.

▫ Ciò è criticabile considerando quanto riferito dalla Cassazione sent. 2836/2003): " … l'inadempimento (o l'inesatto adempimento) consiste nell'aver tenuto un comportamento non conforme alla diligenza richiesta, mentre il mancato raggiungimento del risultato può costituire danno consequenziale alla non diligente prestazione o alla colpevole omissione dell'attività sanitaria".

Ancora: la pressoché totalità degli specialisti in ecografia ostetrica ritiene tuttora preferibile affrontare una causa giudiziaria senza portare a sostegno quella che parrebbe essere la prova certa del proprio operato.

▫ Eppure (Cassazione, sent. 583/2005): " … II richiamo alla diligenza ha ... la funzione di ricondurre la responsabilità alla violazione di obblighi specifici derivanti da regole disciplinari precise. In altri termini, sta a significare applicazione di regole tecniche all'esecuzione dell'obbligo e quindi diventa un criterio oggettivo e generale e non soggettivo".

Data la ormai unanimemente riconosciuta natura contrattuale del rapporto tra medico e paziente, il paziente che agisce in giudizio deve limitarsi a provare il contratto ed allegare l'inadempimento del sanitario, restando a carico di quest'ultimo l'onere di provare l'esatto adempimento. Ciò in quanto, spiega la Suprema Corte, "in queste obbligazioni in cui l'oggetto è attività, l'inadempimento coincide con il difetto di diligenza nell'esecuzione della prestazione, cosicché non vi è dubbio che la prova sia vicina a chi ha eseguito la prestazione; tanto più che trattandosi di obbligazione professionale il difetto di diligenza consiste nell'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività alla quale il debitore è tenuto" (Cassazione, sent. 10297/2004).

Per quanto riguarda il problema della documentazione da allegare alla refertazione è bene che chi esegue le ecografie si sentisse “obbligato” ad una dimostrazione della propria diligenza. L’operatore può scegliere se con videoregistrazione o con adeguate scansioni fotografate.

Documentare, per meglio dire fornire prova giuridicamente valida della diligenza con la quale si è svolta la propria prestazione professionale non può invero considerarsi un compito agevole: un referto scritto, per quanto accurato, di un esame strumentale dinamico della durata di diversi minuti, difficilmente può essere del tutto esauriente in tal senso.

La videoregistrazione non rappresenta l'espressione della realtà del momento in cui l'esame viene effettuato poiché nasconde l’approccio non diagnostico dell’ecografia (ad esempio le spiegazioni del medico durante l’esame necessarie per un rapporto con la paziente diretto e interattivo che invece sono parte costituente della relazione umana e dell’atto medico), né delle difficoltà ambientali che l'operatore può incontrare nel momento in cui svolge l'indagine strumentale.

Problematiche quali: l’incompatibilità delle cassette VHS, il mancato funzionamento della videoregistratore collegato all’ecografo, l’esistenza di DVD non idonei possono generare lamentele che non hanno nulla a che vedere con la professionalità del medico. Malaugurata è la condizione per la quale si è riusciti a registrare soltanto un segmento dell’esame ecografico: è evidente che in questo caso ci si espone all’accusa di aver nascosto coscientemente la parte di esame più significativa per la causa!

Bisogna sottolineare il fatto che la revisione della videoregistrazione completamente informata del perito medico-legale comporta la sovralutazione dell’eventuale errore diagnostico per la facilità di riconoscere, con “il senno del poi”, alterazioni minime alle quali di fatto nella pratica corrente non si dà importanza.

E' principalmente nella prospettiva di dovere fornire la prova della prestazione resa che la disposizione delle immagini di un esame ecografico in regolare anatomia sequenziale con didascalie potrebbe rappresentare una scelta prudente ed opportuna, volta a documentare una condotta professionale conforme alla "diligenza richiesta" per l'adempimento dell'obbligazione.

La regolare anatomia sequenziale dovrà considerare necessariamente le indicazioni delle Linee Guida, scientificamente validate e soggette a costante aggiornamento periodico. In questo modo si potrebbe costituire la prova della diligenza tenuta nel corso della prestazione professionale: la diligenza richiesta dalla legge è anche ma non solo perizia.

È importante il potere trasferire il confronto tra le parti da una discussione poggiata essenzialmente su presupposti di ordine statistico (sensibilità e specificità dell'esame per la malformazione in questione) comportanti l'analisi, comunque opinabile, tra casistiche diverse, ancorché scientificamente irreprensibili, alla realtà del caso singolo, concreto, in merito al quale è in corso il contenzioso.

La inequivocabile documentazione dell'operato dell'ecografista attraverso la regolare anatomia sequenziale delle immagini significa anche disporre di un dato tecnico per la valutazione del quale appare indispensabile la presenza di periti e di consulenti realmente in grado di "leggere" il mezzo di prova.

Il Magistrato sarebbe obbligato ad affidare l'incarico ad uno specialista con competenza specifica in ecografia ostetrica, da affiancare, sperabilmente, allo specialista in medicina legale: sarebbero comunque necessariamente scongiurati quegli affidamenti di perizie o di consulenze a colleghi scelti in base al possesso del solo titolo di specialista in ginecologia ed ostetricia, evidentemente insufficiente a garantire, per sé solo, una adeguata lettura ed interpretazione, ai fini di giustizia, dell'ecografia. Al contempo, dovendosi sia il perito/consulente d'ufficio sia i consulenti delle parti confrontarsi con tale mezzo di prova, scarsa attendibilità riscontrerebbe uno specialista, scelto dal Magistrato, che non fosse adeguatamente aggiornato giusto in considerazione del fatto che le parti, quanto meno una di esse, avrebbe tutto l'interesse ad essere rappresentata da un ecografista di elevata capacità ed esperienza professionale che potrebbe facilmente, all'esame diretto delle immagini della regolare anatomia sequenziale, rilevare particolari tali da smentire eventuali valutazioni scorrette da parte del perito/consulente d'ufficio. Bisogna tener presente che, poiché non si può e non si deve essere accusati di non avere visto ciò che in via di certezza non si vede, nessuno (perito/consulente d’ufficio) può affermare l’assoluto se ciò che nell’immagine è fugace. E l’ecografia non è un radiogramma, non riconosce proiezioni standard: nessun radiologo reperterebbe una radiografia eseguita con il paziente in movimento perché sono evidenti le possibilità di immagini parassite e ritenere di prolungare l’esame nella speranza che il feto sia fermo per ottenere un’immagine ideale è contraria al principio Alara oltrechè alle stesse logiche di buon senso.

Gli stessi concetti potrebbero riguardare un esame flussimetrico “normale” e, nel futuro, un programma per le patologie in anamnesi.


Leggi anche possibilità del D.Lgs.C.P.S.13.09.1946 n.233 art.3, lett.g. di arginare l’aumento delle denunce in campo sanitario e di arginare la medicina difensiva. Clicca qui
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